АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 мая 2014 г. № 195

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
НА ТЕРРИТОРИИ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

На основании статьи 26 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", статей 2 и 4 Закона области от 10 декабря 2012 г. № 1225-ОЗ "Об универсальной электронной карте" Администрация области постановляет:
1. Внести в приложение к Положению о порядке подачи заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на территории Псковской области, утвержденному постановлением Администрации области от 26 июня 2013 г. № 283 "О порядке подачи заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на территории Псковской области", изменение, изложив его в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора области - Руководителя Аппарата Администрации области Жаворонкова М.К.

И.п. временно исполняющего обязанности
Губернатора области
В.В.ЕМЕЛЬЯНОВА





Приложение
к постановлению
Администрации области
от 12 мая 2014 г. № 195

"Приложение
к Положению
о порядке подачи заявления об отказе от
получения универсальной электронной карты
на территории Псковской области

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты

В _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Псковской области)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________________.
2. Дата рождения (число, месяц, год): ________________________________.
3. Место рождения: ________________________________________.
4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________________
__________________________________________________________________________.
5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________.
серия ________ № ____________ выдан __________________________________,
__________________________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.
Я разрешаю использовать указанные мной в заявлении данные
исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной
карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(заполняется в случае отправления заявления почтой)

Дата заполнения ______________. Личная подпись _______________

Ф.И.О. представителя заявителя: _____________________________________.
(заполняется в случае подачи заявления
представителем заявителя)

Личная подпись представителя заявителя _________________________"


------------------------------------------------------------------